Когда умирание становится недоступным

     

Только через 1 месяц после того, как Калифорния предложила законодательство, которое сделало бы пятое государство, чтобы разрешить умирающее с помощью врача (PAD) в Соединенных Штатах, компания, производящая препарат, наиболее часто используемый в этом процессе, secobarbital, резко повысила стоимость препарат.

     

Цена теряет свою жизнь от $ 200 до $ 3000 или выше.

     
     

«Некоторые пациенты должны оплачивать всю стоимость из кармана», – сказал Чарльз Бланке, доктор медицины, профессор медицины, Институт рака рыцарей, Университет здоровья и наук штата Орегон в Портленде. «Страховое покрытие является переменным».

     

«Частное страхование иногда платит за это», – сказал д-р Бланке Medscape Medical News . «Но федерального страхования нет».

     
     

Финансирование из государственных планов будет отличаться, отметил он. Например, в Орегоне Medicaid частично покрывает процедуру, используя деньги из государственного пособия, но не из федеральной части.

     
     

В 2009 году смертельная доза секобарбитала (100 капсул) стоила менее 200 долларов США (менее 2 долларов США за капсулу), доля которой сейчас составляет. В течение следующих 6 лет цена постепенно увеличивалась до $ 1500 до покупки Valeant Pharmaceuticals, что быстро удвоило стоимость. Независимо от того, было ли время с законом Калифорнии преднамеренным, некоторые назвали этот шаг «эксплуататорским», поскольку этот секретный препарат является общим лекарством, которое было на рынке около 80 лет

     

Что еще более важно, к 2015 году secobarbital стал единственным жизнеспособным вариантом для пациентов, стремящихся положить конец их жизни, а удвоение цены внезапно наложило тяжелое финансовое бремя на цену смерти.

     

Это приводит к вопросу выбора – почему его практически нет? Может ли быть, что в США доступно только одно лекарство для пациентов, которые выбирают этот вариант?

     
     
     

Сказка о двух наркотиках

     

Само собой разумеется, что ПАД является весьма спорным и противоречивым для медицинского сообщества и широкой общественности. Несмотря на то, что этика постоянно хэшируется, а все от онкологов до конечных пациентов до законодателей, биоэтики и религиозного духовенства, взвешивающие эту проблему, мало говорится о самой процедуре, используемых препаратах и, в частности, ее стоимости.

     

В настоящее время шесть штатов могут разрешить врачам предлагать неизлечимо больным взрослым вариант смертельной дозы перорального отпускаемого по рецепту лекарства.

     

Шесть штатов являются Орегоном (через инициативы голосования в 1994 и 1997 годах), Вашингтоном (через инициативу по голосованию в 2008 году), Монтаной (через государственное постановление Верховного суда 2009 года), Вермонтом (через законодательство в 2013 году), Калифорнией (через законодательство в 2015 году, который вступил в силу в июне 2016 года) и Колорадо (в рамках инициативы по проведению голосования в ноябре 2016 года, вступившей в силу в декабре 2016 года), а также в округе Колумбия (в соответствии с законодательством, принятым в ноябре 2016 года, которое вступило в силу 18 февраля, 2017). Эти семь юрисдикций составляют 18% населения страны, или почти пятая часть всех лиц, проживающих в Соединенных Штатах.

     
     

Законы в разных государствах схожи; пациенты должны иметь продолжительность жизни 6 месяцев или менее, должны быть резидентом штата, где рецепт получен, и должны иметь возможность самостоятельно вводить пероральные препараты при смертельной дозе. Большинство пациентов, которые считают этот вариант с окончанием срока службы, имеют терминальный рак.

      
     

Несколько других стран разрешают эту практику, но, в частности, Канада, Бельгия, Люксембург и Нидерланды также допускают эвтаназию, при которой врач может вводить смертельную дозу препарата путем инъекций. Это позволяет больше возможностей и вариантов выбора лекарств, стоимости и способа доставки.

      
     

Например, в Онтарио, Канада – стране, где у пациентов есть выбор – было очень мало случаев самоубийства, менее 1%, по словам Джеймса Донара, MD, CM, MHSc, критического ухода и паллиативной помощи в университетской сети здравоохранения в Торонто.

      
     

Насколько ему известно, все самоуправляемые случаи включали оральный фенобарбитал, как правило, с добавлением хлоралгидрата и морфина. «Существует сильное желание избежать устного маршрута здесь, учитывая частоту отказа», – сказал доктор Даудар Medscape Medical News.

      
     

«Стоимость может быть проблемой для устного маршрута – это количество фенобарбитала составляет несколько сотен долларов на последней проверке», – отметил д-р Донар. «Я думаю, что некоторые люди получают покрытие для этого, но это не возмещаемый наркотик в Онтарио. Внутривенные лекарства бесплатны, с другой стороны, даже если они используются вне объекта».

      
     

В смертельной инъекции следующие препараты вводят в следующей последовательности: мидазолам, чтобы вызвать седативный эффект; лидокаин, чтобы уменьшить дискомфорт от инъекций; пропофол, индуцировать кому, миокардиальную депрессию, угнетение дыхания и вазоплегию; и рокурония, чтобы вызвать паралич дыхательных мышц. Эти детали были изложены Мэдлин Ли, MD, PhD, FRCP (C), психиатром в Департаменте поддерживающей помощи в Университете Health Network-Princess Margaret Cancer Center, Торонто.

      
     

. При использовании пероральных препаратов выбор не только зависит от препаратов, которые хорошо переносятся и быстро действуют, но также должны быть относительно легко для пациента самостоятельно управлять при высокой дозе.

      
     

«У нас нет устного протокола, – сказал д-р Ли, – но я знаю, что некоторые центры в Канаде используют метоклопрамид для тошноты, лоразепама для беспокойства / седации и смеси фенобарбитального порошка, хлоральгидрата, морфина сульфат. Они также могут давать галоперидол в случае рвоты.

      
     

«Я знаю, что разные центры используют немного разные коктейли по всей стране», – добавила она.

      
     

В Соединенных Штатах тенденция заключалась в том, чтобы искать один мощный препарат для упрощения процесса, а не коктейль агентов. Барбитураты доступны уже более века. Они используются как снотворные средства, седативные средства, противосудорожные средства и анестетики. Их популярность выросла в 1960-х и 1970-х годах, а также увеличилось количество злоупотреблений и случайных передозировок. С появлением бензодиазепинов их лекарственное и незаконное использование барбитуратов резко сократилось

      
     

С принятием закона штата Орегон о смерти с достоинством в 1997 году врачи могли назначить смертельную дозу лекарств смертельно больным пациентам. Закон не дал указания относительно того, какое лекарство использовать, только чтобы лекарство можно было легально вводить в особых обстоятельствах.

      
     

Быстродействующие барбитураты быстро стали препаратами выбора, в частности, секобарбитала и пентобарбитала. В первые 19 лет закона штата Орегон секобарбитал использовался для 59,3% пациентов, пентобарбитала на 34,3% и других препаратов для остальных 6,5%.

      
     

Pentobarbital доступен как для инъекций, так и для перорального применения (жидкость, порошок и капсулы), в то время как secobarbital поставляется в капсулах по 100 мг. Типичная доза пентобарбитала, когда терапевтически используется в качестве устного снотворного для взрослых, составляет 100-200 мг, а для секобарбитала – 100 мг перорально

      
     

Смертельная доза намного выше. Как правило, 9 г секобарбитала в капсулах или 10 г пентобарбитальной жидкости или порошка необходимо потреблять за один раз. Содержимое капсул секобарбитала или пентобарбитального порошка обычно смешивают с соком или другим сладким веществом для маскировки горького вкуса.

      
     

Выбор препарата в основном был сделан на основе таких факторов, как доступность, цена и предпочтение назначающего врача и пациента.

      
     

«В опыте штата Орегон первым лекарством и одним из наиболее часто используемых было секобарбитал», – сказал Мэтт Уитакер (Matt Whitaker), государственный директор Калифорнии «Сострадание и выбор», ведущая некоммерческая организация, которая выступает за лучший уход и расширение возможностей в конце жизнь.

      
     

«Когда стоимость secobarbital достигла 1000 долларов, пентобарбитал стал более популярным в период с 2011 по 2014 год», – пояснил он в интервью.

      
     

В штате Вашингтон, наоборот, было правдой, по словам Роберта Вуда, доктора медицины, бывшего директора Программы по ВИЧ / СПИДу в общественном здравоохранении – Сиэтл и округа Кинг, а теперь – медицинского консультанта-добровольца с «Конец жизни Вашингтона».

      
     

«Пеноборбитальный порошок, который использовался в качестве основного лекарственного средства для жизни до 2015 года, исчез с рынка США, но все еще используется в Европе для лечения, вызванного врачами», – сказал он. «Секобарбитал был в то время отличной альтернативой, хотя приходилось разбирать 100 капсул, чтобы получить порошок для смешивания с летальным пивом, процесс, который занимает около 1 человеко-часа усилий».

      
     

Стоимость смертельной дозы пентобарбитального порошка составляла около 350 долларов США и оставалась постоянной в период, когда цена секобарбитала поднималась вверх.

      
     

Когда PAD начали легализоваться в штатах США, начиная с штата Орегон в 1997 году, обе секбабарбитал и пентобарбитал были недорогими и легкодоступными. Они были мощными и эффективными, относительно переносимыми для пациента и, казалось, были идеальными агентами для удовлетворения этой потребности. После 2015 года эта динамика резко изменилась.

      
     

Стоимость secobarbital взлетели, сделав пентобарбитал гораздо более доступным вариантом. Но в то же время, когда цена на secobarbital удвоилась, устная формулировка пентобарбитала исчезла с полок американских аптек.

      
     

Цена Двухместный двуспальная ночь

     

В 2015 году цена на секобарбитал удвоилась в течение ночи, примерно до 30 долларов за 100 мг капсулы. Это становится очень дорогим при умножении на 100 – количество капсул, которые необходимо принимать для смертельного эффекта.

      
     

Secobarbital вышел на рынок США в 1929 году и в настоящее время имеет ограниченное клиническое применение, кроме помощи умирающим. Secobarbital был произведен и продан Eli Lilly до начала 2000-х годов, и в это время права на маркетинг и производство были проданы Ranbaxy Pharmaceuticals, которые, в свою очередь, продали их Marathon Pharmaceuticals в 2009 году. В течение этого периода колебания «собственности» цена оставалась стабильной до продажи марафона. В этот момент смертельная доза secobarbital стоила около 200 долларов или меньше, но стала стремительно расти.

      
     

Вина Шанкаран, доктор медицинских наук и коллеги из Исследовательского центра рака Фреда Хатчинсона и Альянса по борьбе с раком в Сиэтле в Вашингтоне, отслеживали средние издержки на сексобарбитал в период между 2010 и 2016 годами, как это указано в их учреждениях. Как сообщалось в JAMA Oncology в 2010 году стоимость составила $ 387,52. Затем он постепенно увеличился: $ 638,31 в 2011 году, $ 860,83 в 2012 году, $ 1131,39 в 2013 году, $ 1451,21 в 2014 году, $ 1757,29, до достижения рекордного максимума в $ 2878,79 в 2016 году после того, как препарат был приобретен Valeant в 2015 году.

      
     

«Valeant Pharmaceuticals, в настоящее время под федеральным расследованием, является широко освещаемым примером беспощадной практики инфляции цен на лекарства», пишут авторы.

     

       Valeant Pharmaceuticals, в настоящее время под федеральным расследованием, является широко освещаемым примером беспощадной практики инфляции цен на лекарства
       Д-р Veena Shankaran и его коллеги
     

      
     

Штаб-квартира Valeant находится в Монреале, Канада, где, по иронии судьбы, secobarbital недоступен. Компания обвиняется в повышении цены, чтобы она соответствовала реализации закона Калифорнии. Вашингтон, Орегон, Вермонт и Монтана (закон штата Колорадо был принят в 2016 году) имеют относительно небольшое население. В штате Вермонт и Монтана проживает всего около 1,6 миллиона человек. Но даже в совокупности население всех пяти государств едва превышает треть числа людей, проживающих в Калифорнии.

      
     

В ночное время закон штата Калифорния резко изменил демографию примерно с 13 миллионов человек, проживающих в штатах, где PAD является законным для более чем 50 миллионов. Будучи самым густонаселенным государством в Соединенных Штатах, с населением, большим, чем в Канаде, ожидается, что число пациентов, нуждающихся в PAD, со временем значительно возрастет.

      
     

Согласно канадской прессе, Valeant заявил, что он не продвигает этот препарат, что он продал около 1000 рецептов в 2015 году и что он вряд ли сможет заработать менее 3 миллионов долларов США в продажах в 2016 году.

      
     

Secobarbital не был единственным препаратом, для которого произошел значительный рост цен после приобретения Valeant. Компания сделала это деловой практикой покупки недорогих лекарств от других компаний и агрессивным подталкиванием цены.

      
     

В 2015 году компания увеличила издержки – примерно на 66% – от своих брендовых продуктов, что было примерно в пять раз больше, чем сопоставимые фармацевтические производители. Например, Glumetza (расширенный релиз метформин), используемый для диабета, вырос с 896 долларов США на девяносто 1000 мг таблетки до 10 020 долларов США. Сырпин (trientine HCL), лечение болезни Вильсона, прыгнул с 1395 долларов за 100 250 мг капсул до 21267 долларов. Куримин (пеницилламин), также используемый для болезни Вильсона, вырос почти на 3000% после того, как Valeant приобрел права на его продажу, с 888 долларов США на 100 250 мг капсул до 26 189 долларов. Стоимость Isuprel (изопротеренола), используемая главным образом как бронходилататор и стимулятор сердца, увеличилась в восемь раз, с 4489 долларов за 25 ампул на 0,2 мл до 36 811 долларов США.

      
     

Valeant с тех пор попал под огонь для различных сомнительных деловых практик. В прошлом году генеральный директор компании подал в отставку на фоне обвинений в критике цен и нарушений бухгалтерского учета, при этом на его хвосте вспыхнуло интенсивное федеральное расследование. Конгресс-комитет копал глубоко в своей политике ценообразования на наркотики, а также связи с аптекой почтового направления Philidor, которая использовалась Valeant, чтобы обойти усилия аптек и страховых компаний, чтобы заменить более дешевые дженерики для некоторых из их более дорогих наркотики. Кроме того, компания была подвергнута расследованию Комиссией по ценным бумагам и биржам и боролась с более чем 30 миллиардами долларов долга, которые она накопила. Его цена на акции упала на 87% в прошлом году, и около 80 млрд долл. В результате исчезновения акционерного капитала

      
     

Новый генеральный директор подошел к тарелке. В интервью CNBC, он говорит, что он прилагает все усилия, чтобы сократить долг 30 миллиардов долларов, делая больший акцент на исследованиях и разработках, а также, что немаловажно, поставив новую политику ценообразования на месте.

      
     

Джозеф Папа, который в мае 2016 года занимал пост генерального директора, заявил, что он выполнил свое обещание «остановить протест, связанный с предполагаемым ценовым кризисом Valeant».

      
     

«В течение первых 2 недель я присоединился к компании, мы начали то, что я бы назвал Комитетом по доступу к пациенту и ценообразованию», – сказал он CNBC. «Этот Комитет по доступу к пациенту и ценообразованию смотрел на то, чтобы убедиться, что в качестве основной цели пациенты имеют доступ к продуктам Valeant. Мы это сделали. Это хорошо развивается».

      
     

Несмотря на попытки капитального ремонта компании, цены на лекарства на сегодняшний день не уменьшились, по крайней мере, не для секобарбитала. Цена на смертельную дозу остается такой же высокой, как и два года назад.

      
     

Medscape Medical News опросил Valeant относительно того, были ли какие-либо планы сделать secobarbitol более доступным для пациентов в штатах, которые позволяют PAD, но компания отказалась комментировать эту проблему.

      
     

«Спасибо за то, что обратились к вам, однако тема вашей истории связана с использованием продукта без использования ярлыков, поэтому мы не можем дать комментарий и задать вопросы о ценах на наши лекарства, которые используются в вне закона, – комментирует Кристи Маркс, директор по корпоративным коммуникациям в Valeant.

      
     

Для некоторых пациентов страхование будет покрывать расходы на секобарбитал, но охват в Соединенных Штатах не соответствует потребностям здравоохранения в целом. Страховщики часто не возмещают за наркотик, который используется с этикетки, а местонахождение и тип страхования определяют покрытие для PAD.

      
     

«Закон, принятый в 1997 году, запрещает федеральное страхование покрывать медицинскую помощь при смерти», – сказал Уитакер. «Таким образом, это означает, что Medicare или Veterans Affairs не платят за это, поэтому пациенты по этим планам должны будут платить из своего кармана».

      
     

Он также указывает, что Калифорния находится в «лучшем» положении, чем другие государства, когда их законы были впервые приняты. «Орегон и Вашингтон наступали на новую территорию, – сказал Уитакер. «В Калифорнии есть 30-летний коллективный опыт этих двух государств, они смогли поговорить со своими сверстниками и получить представление о том, что сработало, а что нет».

      
     

Все Калифорнийские планы Medi-Cal, государственная программа Medicaid, будут покрывать стоимость лекарств. Кроме того, около 80% частных страховщиков также обеспечивают покрытие, включая крупных плательщиков, таких как Blue Cross Blue Shield, Kaiser Permanente и Sutter, а также множество местных планов медицинского страхования.

      
     

Около 500 учреждений здравоохранения в штате, таких как Kaiser Permanente, Калифорнийский университет, Сан-Франциско и Лос-Анджелес, Стэнфорд, Тенетм и Саттер, а также 104 места хосписа также приняли политику, которая поддерживает пациентов, которые выбирают этот вариант и врачей и других медицинских специалистов, которые хотят участвовать.

      
     

Однако программы Medicaid не покрывают расходы в штате Вашингтон, Вермонте или Монтане, и покрытие остается неясным в Колорадо.

      
     

A Drug Gone AWOL

     

Подобно секобарбиталу, барбитуратный пентобарбитал является еще одним «древним» лекарством, которое было предписано в Соединенных Штатах в течение десятилетий – как средством для инъекций, так и пероральным. Хотя версия для инъекций по-прежнему доступна, весь инвентарь пероральных составов, включая капсулы, жидкость и порошок, был удален с рынка.

      
     

«Наши фармацевты обыскали страну, пытаясь найти источник пентобарбитала», – сказала Кэрол Паррот, доктор медицины, основанный в Вашингтоне анестезиолог в отставке, который теперь служит лечащим врачом или консультантом для пациентов со смертельным исходом во всем государстве. «Но нет никаких регулируемых FDA источников в США».

      
     

В интервью д-р Паррот объяснил, что отдельные пациенты могут заказать его у другой страны. «Но рецепты, написанные врачами, идут к лицензированным фармацевтам, и они могут получать лекарства только от поставщиков, которые лицензированы и регулируются FDA», – сказала она. «Pentobarbital доступен для ветеринарной практики, но FDA указывает, что он не может быть использован для людей».

      
     

Слово на улице – это то, что пентобарбитал практически невозможно получить из-за его связи с смертной казнью. Эта предпосылка повторялась в публикациях в средствах массовой информации, в журнальных статьях, а также среди клиницистов и адвокатов – и в значительной степени была признана причиной резкого оттока пентобарбитала из аптек США.

      
     

Однако данные немного отклоняются от этой теории, особенно в отношении инъекционного пентобарбитала. Эта формулировка, которая когда-то использовалась в казнях, остается очень доступной в Соединенных Штатах, хотя и с некоторыми ограничениями.

      
     

Strange Bedfellows

     

Pentobarbital был впервые усугублен в 1930 году, и в течение десятилетий использовался для ряда терапевтических показаний, включая седативный эффект, как преданэстетический, и для контроля эпилептического статуса. Он достиг определенной степени известности, когда стал частью комбинации наркотиков, используемой для казни.

      
     

. Существует особая ирония в том, что лекарства, используемые как для исполнения, так и для PAD, становятся все труднее, и рынки высыхают на обоих концах этого высокополяризованного спектра. Мощные эмоции ярости для этих двух взрывоопасных проблем со всех сторон, но в конце концов, тот же исход исходит из наркотиков – наркотиков или наркотиков, которые позволят быструю и безболезненную смерть.

      
     

В настоящее время смертная казнь является законной в 31 штате и осуществляется исключительно смертельной инъекцией. Pentobarbital был впервые использован в качестве препарата для выполнения в декабре 2010 года в качестве первого ингредиента в трехкомпонентном коктейле, который вводился заключенному в Оклахоме, поскольку государственные пенитенциарные учреждения пытались найти замену тиопенталу натрия, который стал недоступным.

      
     

В начале 2010 года ряд государств сообщали о нехватке тиопентана натрия, который использовался в качестве сольного препарата, но в основном использовался как часть комбинации из трех препаратов для казни. Ситуация стала настолько ужасной, что казни были отменены или отложены.

      
     

Нехватка тиопентана натрия возникла по двум причинам. Один из них заключался в том, что он был изготовлен одной фармацевтической компанией Hospira. Во-вторых, активное фармацевтическое средство препарата было поставлено в компанию третьей стороной и стало недоступным в 2010 году.

      
     

В интервью ABC News представитель Hospira заявил, что это лекарство, продаваемое «исключительно для использования, как указано на маркировке продукта, и что оно не указано за смертную казнь, а Hospira не поддерживать его использование в этой процедуре ».

      
     

В начале 2011 года Hospira объявила, что полностью прекратит производство препарата. после того, как было предложено начать делать тиопентал натрия в Италии застопорившимся, когда итальянское правительство заявило, что оно будет лицензировать производство, если препарат не будет использоваться для казни.

      
     

В заявлении Hospira отметил: «Цель Италии состоит в том, чтобы мы контролировали продукт до конечного конечного пользователя, чтобы предотвратить использование смертной казни».

      
     

Дальнейшая дискуссия с оптовиками и основными дистрибьюторами продукта привела к тому, что Hospira полагал, что утечка лекарственного средства в отделения исправлений не может быть предотвращена.

      
     

«Исходя из этого понимания, мы не можем рисковать тем, что мы будем нести ответственность со стороны итальянских властей, если продукт будет перенаправлен на смертную казнь. Предоставление нашим сотрудникам или объектам ответственности не является риском, который мы готовы принять ", заявила компания.

      
     

Столкнувшись с нехваткой наркотиков, некоторые государства импортировали его незаконно. Например, Калифорния и Аризона приобрели этот препарат у британского оптовика, который, в свою очередь, получил его от британской фармацевтической компании. Узнав, что препарат используется в казнях, британское правительство ввело экспортный контроль, чтобы предотвратить ввоз в смертную казнь в Соединенных Штатах.

      
     

В качестве препятствий для получения тиопентального натрия, смертельные казни стали все больше полагаться на пентобарбитал. Он стал наркотиком выбора, но доступ к препарату оказался недолгим. В сценарии, подобном тому, что произошло с тиопенталом натрия, датский фармацевт Лундбек, единственный производитель инъекционного пентобарбитала в то время, вытащил вилку только через 6 месяцев после дебюта пентобарбитала в исполнении Оклахомы.

      
     

Лундбек в основном не знал, что его препарат используется для казней; международные дистрибьюторские сети фармацевтических агентов могут затруднить отслеживание того, куда направляются товары или для чего они используются. Но после того, как его предупредила европейская правозащитная группа. Веруйте, что ее препарат использовался для казни заключенных в американских тюрьмах, Лундбек предпринял быстрые действия.

      
     

Однако, в отличие от Hospira, компания не прекратила производство пентобарбитала, но вместо этого пересмотрела свою программу, чтобы ограничить ее использование и сохранить ее из пенитенциарной системы США. Все заказы на пентобарбитал должны были быть предоставлены исключительно через специальную аптечную программу, которая позволила бы им контролировать распространение и лишать доступ к тюрьмам, которые заключают заключенных.

      
     

Лундбек с тех пор лишил ряд своих продуктов, в том числе пентобарбитал, американскому Akorn Inc, но ограничения остаются. В рамках своего соглашения Akorn обязуется продолжать ограниченную программу распространения.

      
     

Lost in the Rabbit Hole

     

Возникает вопрос: соблюдались ли ограничения Лундбека на наличие устного пентобарбитала?

      
     

Одним из факторов, вызывающих сомнения в этом, является тот факт, что для исполнения используется только инъекционный пентобарбитал. Для этой цели пероральные составы никогда не использовались.

      
     

Инъекционный пентобарбитал остается доступным в Соединенных Штатах, хотя и с ограничениями, чтобы не использовать его в смертной казни. Лундбек также начал вводить ограничения в 2011 году, и устные пентобарбиталы оставались доступными до 2015 года, поэтому был разрыв в 4 года.

      
     

Самое главное, что Лундбек никогда не производил оральную форму препарата.

      
     

«Лундбек владел только инъекционной формулировкой препарата», – сказала Салли Янг, вице-президент по общественным делам в Лундбеке. «Как вам известно, поскольку Лундбек занимается спасением жизней, мы старательно старались предотвратить использование нашего инъекционного пентобарбитала при смертельных инъекциях, позволяя ему оставаться доступным для лечения пациентов с синдромом острой эпилепсии.

      
     

«Компании удалось реализовать ограниченную программу распространения, о которой мы объявили 1 июля 2011 года», – сказала она Medscape Medical News . «Продукт был частью портфеля методов лечения, которые компания лишила в декабре 2012 года, чтобы сосредоточиться на более новых стратегических активах в портфеле Лундбека.

      
     

«Я не знаю, кто владеет правами на устное формулирование терапии, и почему это было бы недоступно в США», – добавил Янг.

      
     

FDA перечисляет несколько фармацевтических компаний в США, которые в свое время производили различные пероральные препараты пентобарбитала. Все были прекращены.

      
     

Когда его спросили об этом, FDA сообщило Medscape Medical News : «Поскольку устные продукты пентобарбитала были добровольно сняты или прекращены производителями, компании являются лучшим источником информации о том, почему они больше не являются доступный в Соединенных Штатах ».

      
     

Практически все компании, которые когда-то производили эти продукты, слились с другими производителями наркотиков или были приобретены ими. Несколько из них были связаны с Medscape Medical News но либо они не ответили на запрос, либо не смогли дать какое-либо представление о прекращении приема перорального пентобарбитала. Линии продуктов часто меняются после слияний и поглощений, и пентобарбитал, возможно, был сброшен из-за его крайне ограниченного использования в медицинских учреждениях.

      
     

Инъецируемая композиция может использоваться перорально, но стоимость для инъекционного раствора пентобарбитала (50 мг / мл) составляет около 1185 долларов за 20 мл, а цена на летальную дозу будет непомерно высокой.

      
     

Мэтт Уитакер отметил, что порошкообразная форма пентобарбитала была приготовлена ​​в рецептурах аптек. «PCCA – профессиональные компаундирующие центры Америки, которая в то время являлась оптовым поставщиком рецептурных аптек в штате Орегон и Вашингтон, никогда не раскрывала источник лекарств», – сказал он. «Были предположения, что источник, возможно, был в Европе, и сильная оппозиция использованию смертной казни, возможно, имела к этому какое-то отношение».

      
     

Хотя порошок никогда не будет использоваться для казней, возможно, этот страх, вероятно, предположил Уитакер со всей озабоченностью в то время в отношении наркотиков, используемых в смертной казни. «Но все же, это все предположения, потому что они никогда не разглашали источник или что с ним случилось. Это все просто просто кроличья дыра, которую мы спустили».

      
     

Поиск идеального коктейля

     

Необычная и неудобная параллель между казнями и PAD принимает еще один поворот, поскольку тюремные чиновники и назначающие врачи пытаются найти идеальный препарат или комбинацию агентов – гуманную, недорогую и быстродействующую. Оба применения являются весьма противоречивыми и в конечном итоге приводят к концу жизни, но они находятся на полярных концах спектра.

      
     

Казалось бы, хотя, по крайней мере, в отношении PAD появился новый недорогой коктейль с наркотиками. Несколько врачей в Вашингтоне, в том числе д-р Вуд и д-р Паррот, были обеспокоены растущей ценой секретного банка, решили вернуться к чертежной доске и использовать недорогие непатентованные лекарства, которые в настоящее время широко доступны в Соединенных Штатах.

      
     

«Когда цена на secobarbital выросла с $ 500 до $ 3000 или более за ту же дозу, наша группа решила попробовать другие варианты», – объяснил д-р Вуд. «Во-первых, мы попробовали смесь хлоралгидрата и алкоголя -« Микки Финн »прошлых времен – вместе с фенобарбиталом и морфином».

      
     

Однако пациенты жаловались на жжение. Предполагалось, что сжигание было вызвано алкоголем, который затем был сделан необязательным. «Но со временем мы обнаружили, что сам хлорал-гидрат очень горел во рту, горле, пищеводе, желудке для некоторых людей, и наши волонтеры решили, что хотят, чтобы мы что-то разработали лучше».

      
     

Прошлым летом д-р Вуд и его коллеги созвали группу терапевтов, анестезиологов, токсикологов, кардиологов и фармакологов для разработки лучшего коктейля с наркотиками. Они придумали DDMP (диазепам 0,5 г, дигоксин 25 мг, морфин 10 г и пропранолол 2 г), которые равномерно работали.

      
     

«Учитывая обстоятельства этих пациентов, было сложно разработать протокол, чтобы заменить барбитураты», – сказал д-р Паррот. «У большинства пациентов, использующих смерть с достоинством в штате Вашингтон, есть рак, и многие используют большие дозы наркотиков для борьбы с болью».

      
     

Первоначальный протокол содержал смертельные дозы лекарств от боли и тревоги, а также резервные кардиальные препараты. Но данные первых 70 пациентов показали, что 80% умерли через 4 часа или менее, но оставшиеся 20% заняли больше времени.

      
     

To refine the drug cocktail, Dr Parrot and her colleagues studied the "outliers" for whom death took longer.

      
     

"We needed to figure out what characteristics were common to the outlier group and what to do to speed up the process, while still providing a safe, peaceful, painless death," she said. "What we found was that patients who took longer to die included those in intractable pain, those using IV narcotic drips, or patients tolerant to alcohol."

      
     

She explained that other factors and patient characteristics also had to be considered. A new drug regimen (DDMP2), which contains higher doses of three of the four drugs, was developed and is now recommended. Times have iproved for all groups of patients using this regimen.

      
     

DDMP2 contains diazepam 1 g, digoxin 50 mg, morphine 15 g, and propranolol 2 gm.

      
     

With the new protocol, patients passed more quickly, and there were no adverse events other than the nausea and vomiting often seen in terminally ill patients.

      
     

DDMP2 is now being increasingly used in the United States, said Dr Parrot. "We have also received requests from Canada. We are using this this formula with everyone, and keeping the statistics on all patients. DDMP2 has a much tighter time frame, and the majority of patients will die within 2 hours, though we still have outliers."

      
     

A compounding pharmacy is needed to prepare each mixture; about 60 patients have received DDMP2 to date. Once they have 10 more cases, the group intends to submit a brief article for publication, describing this work.

      
     

Numbers Are Small but Slated to Grow

     

Despite the controversy, PAD accounts for only a small fraction of annual deaths. As evidenced by a 2016 report on their Death With Dignity Act, Oregon reported that during the 19-year period that the law has been in effect, 1749 people have received prescriptions. Of this group, 1127 (65%) have died from ingesting the medications. The rate extrapolated to 37.2 per 10,000 total deaths.

      
     

The majority of patients (88.6%) died at home, and most (88.7%) were enrolled in hospice care. No referrals were made to the Oregon Medical Board for failure to comply with the requirements.

      
     

During the first 6 months of California's law, 111 terminally ill individuals ended their lives using lethal prescriptions. More than 250 people began the process. Of the 191 patients who eventually received prescriptions, 21 died of natural causes, and 111 ended their own lives. There is no information on what happened to the remaining 59 individuals who received prescriptions.

      
     

Most of the California patients had cancer ― as has been the case in other states that allow PAD.

      
     

As of June 1, 2017, 1 year after passage of California's law, at least 504 patients have received prescriptions for medical aid in dying, as determined on the basis of inquiries to Compassion and Choices' Doc2Doc consultation program, but the actual rate is undoubtedly higher, because not every patient contacts that organization. Because California's population is 10 times larger than that of Oregon, the number of individuals choosing this option will be significantly higher.

      
     

Similar bills have been introduced in 26 states, including Alaska, Arizona, Connecticut, Delaware, Hawaii, Indiana, Iowa, Kansas, Maine, Maryland, Massachusetts, Michigan, Minnesota, Mississippi, Missouri, Nebraska, Nevada, New Jersey, New Mexico, New York, Oklahoma, Pennsylvania, Rhode Island, Tennessee, Utah, and Wisconsin. In addition, a ballot initiative has been proposed for Nov 2018 in South Dakota.

      
     

New York and Pennsylvania together would give about 32 million more people the option of PAD.

      
     

As more laws are passed across the United States, the need for an effective and affordable medication or drug combination becomes increasingly imperative. Even if covered by insurance, artificially inflated drug costs place a burden on the healthcare system and on society in general, so a safe and inexpensive option would benefit everyone.

      
     

Currently, unless the generic and widely available drugs used in DDMP2 fall victim to price gouging or some other unforeseen issue, it appears that a viable option has become available.

      
     

For now.

      
    

Source link