Майкл Брант-Завадзки, доктор медицины, вспоминает 36-часовой переезд, который он взял на жительство, когда учился в медицинской школе. Он ехал прямо из Калифорнии в Огайо. Когда он прибыл, он не чувствовал себя так хорошо. «У меня была боль в груди, и у меня были проблемы с дыханием», – сказал он.

     

Только через 6 месяцев, когда он изучал легочную эмболию, он понял: «О, у меня, должно быть, был один после того двигателя».

     
      
     

«Я, должно быть, был обезвожен, и сидение в течение этого долгого времени приводило к блокировке», – сказал он Medscape Medical News . К счастью для Бранта-Завадски, эмболия смогла разрешиться сама собой.

     

«Есть люди с легочной эмболией, которые не получают лечения и чувствуют себя нормально – это не возмутительная гипотеза», – объяснил он.

     
      
     

Но не каждая легочная эмболия может разрешиться самостоятельно. По данным CDC, от 60 000 до 100 000 американцев ежегодно умирают от глубокого венозного тромбоза или тромбоэмболии легочной артерии, и может пострадать до 900 000 человек.

     
      
     

Но «кого вы лечите? Это реальная проблема», – сказал Брант-Завадзки из Пресвитерианской Мемориальной больницы Хоаг в Ньюпорт-Бич, штат Калифорния.

     

Когда пациенту назначают антикоагуляцию, у небольшого процента будут кровоизлияния, сказал он. «Это небольшой процент, но не ноль».

     

Радиологи не всегда соглашаются с тем, кого следует лечить, но на Сессии споров по гипердиагностике и чрезмерному лечению в Радиологическом обществе Северной Америки в 2019 г. на ежегодном собрании в Чикаго в 2019 г. докладчики пришли к единому мнению: не все легочные эмболии равны .

     
     
     
      
     

Есть такие, которые не имеют симптомов, те, которые обнаруживаются «случайно», и другие, которые имеют правую сердечную недостаточность или инфаркт легкого.

     

Легочную эмболию, которая сопровождается правосторонней сердечной недостаточностью, следует лечить, сказала Линда Харамати, доктор медицины, из Медицинского колледжа Альберта Эйнштейна в Нью-Йорке.

     

«Теперь мы знаем, что когда правое сердце находится в напряжении, это более опасная легочная эмболия, более опасная ситуация», – сказала она Medscape Medical News . Из пациентов, которые умирают от легочной эмболии, «большинство показало признаки напряжения сердца при ЭКГ и КАТ-сканировании».

     

По ее словам, во многих других случаях речь идет о ситуации «наблюдай и жди».

     
      
     

Еще в 1977 году клиницисты поднимали вопросы о гипердиагностике тромбоэмболии легочной артерии, ведущей к ненужной антикоагулянтной терапии ( Ann Intern Med. 1977; 87: 775-781).

.
      
     

Эта проблема возросла после того, как компьютерная томографическая легочная ангиография (CTPA) обогнала сцинтиграфию в качестве доминирующего способа визуализации легочной эмболии, пишут Харамати и Стефани Тан, доктор медицины, из Монреальского института сердца в Канаде, в статье под названием «Мы гипердиагностируем» Тромбоэмболия легочной артерии? Да! ( Journal of Thoracic Imaging. 2018; 33: 346-347).

      
     

Ясно, что вопрос еще не решен, сказал Харамати Medscape Medical News. Тело обладает способностью фильтровать маленькие сгустки, «но есть диапазон от нормального до смертельного. Иногда мы не знаем, какие есть какие. У нас сильные чувства относительно того, где сладкое пятно, но мы на самом деле не знаем».

      
     

Как рентгенолог: «Я чувствую, что именно я должна донести информацию до обсуждения», добавила она. «Радиологи не могут просто сказать команде по уходу:« Небольшая легочная эмболия, я не знаю, что с этим делать ». «

      
     

«Понимание гипердиагностики требует от нас понимания концепции, что ПЭ представляет собой сложный процесс, который варьируется от нормальной физиологии до фатального события», – заключают Харамати и Тан. «Сосредоточенная на пациентах забота требует, чтобы мы пролили яркий свет на эту сложность и провели исследования с целью улучшения результатов».

      
     

Но не все согласны с тем, что легочная эмболия подвергается гипердиагностике.

      
     

Слишком большая неопределенность

     

«Хотя мы обязаны описать потенциальные недостатки мощного метода визуализации, необходимо также учитывать многочисленные области неопределенности в отношении острой ПЭ, которые должны удерживать нас от мысли, что мы гипердиагностируем острую ПЭ. "пишет Мартин Реми-Жардин, доктор медицинских наук, из больницы Кальметт в Лилле, Франция ( Journal of Thoracic Imaging . 2018; 33: 348-349).

.
      
     

Реми-Джардин видит другие несоответствия в процессе диагностики. Являются ли все пациенты с легочной эмболией "минимальной клинической значимости действительно бессимптомными?" она спрашивает. «Вероятно, нет, так как у 75% пациентов с неожиданным РЕ действительно были симптомы, которые пропускали лечащие врачи», – пишет она, имея в виду исследование неожиданного РЕ у пациентов с раком ( J Clin Oncol ). 2006; 24: 4928-4932).

      
     

Реми-Джардин продолжает утверждать, что вопросы, связанные с естественной историей легочной эмболии, не решены, и ответы могут помочь понять другие диагнозы.

      
     

«Можем ли мы найти в этих безмолвных формах острой легочной эмболии недостающее звено между острой ПЭ и хронической тромбоэмболической легочной гипертензией (СТЕПХ)?» она предлагает.

      
     

Брант-Завадзки предсказывает, что «гипердиагностика произойдет несмотря ни на что». Зачастую дискуссии о гипердиагностике оформляются как «нам не нужно больше радиации», сказал он, указывая на аналогичные дискуссии в области маммографии и визуализации рака простаты.

      
     

С точки зрения ценности, по его словам, важно, чтобы ненужные сканирования не проводились, «но мы хотим оптимизировать результаты, поэтому, если это означает лечение случайно обнаруженного PE, мы должны его лечить».

      
     

Однако, если у кого-то есть фактор риска, будь то аневризма или разрыв печени или почки, который недостаточно серьезен, чтобы оперировать, «вы не хотите вызывать кровотечение с помощью антикоагуляции», – сказал Брант-Завадзки.

      
     

Это закупорка в легких, когда сердце не чувствует какого-либо напряжения, которое является более сложным, признал он. «Вы относитесь к ним? У нас нет четкого ответа на этот вопрос – мы принимаем решение в каждом конкретном случае».

      
     

Радиологическое общество Северной Америки (RSNA) Ежегодное собрание 2019 года: Сессия по спорам SPSC20. Представлено 2 декабря 2019 года.

      
     

Следуйте за Medscape на Facebook, Twitter, Instagram и YouTube